المادة 7 من نظام الضمان الصحي التعاوني
المادة السابعة
تحدد المادة الخدمات الصحية الأساسية التي تغطيها وثيقة الضمان الصحي التعاوني، من الكشف والأدوية والتطعيمات والفحوصات إلى التنويم والولادة والعمليات وعلاج الأسنان.
النص الرسمي
لم تُعدَّل هذه المادة منذ صدور النظام.
تُغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآتية :
أ - الكشف الطبي والعلاج في العيادات، والأدوية.
ب - الإجراءات الوقائية مِثل: التطعيمات، ورعاية الأمومة والطفولة.
ج - الفحوصات المِخبرية والشُعاعية التي تتطلبُها الحالة.
د - الإقامة والعلاج في المُستشفيات بما في ذلك الوِلادة والعمليات.
هـ - مُعالجة أمراض الأسنان واللِّثة، ما عدا التقويم والأطقُم الصِناعية.
ولا تخِل هذه الخدمات بما تقضي بِه أحكام نِظام التأمينات الاجتِماعية، وما تُقدِّمه الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع منسوبيها مِن خدمات صحية أشمل مِّما نص عليه هذا النِظام.
المصدر الرسمي: نظام الضمان الصحي التعاوني — هيئة الخبراء بمجلس الوزراء
شرح المادة 7 بلغة مبسطة
هذه المادة تجيب عن سؤال مهم: ماذا تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني؟ فهي تغطي الخدمات الصحية الأساسية الآتية:
- الكشف الطبي والعلاج في العيادات، والأدوية.
- الإجراءات الوقائية، مثل التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة.
- الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة.
- الإقامة والعلاج في المستشفيات، بما في ذلك الولادة والعمليات.
- معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية.
ويُلاحظ قيدان في النص: الفحوصات مغطاة إذا كانت مما تتطلبه الحالة، وعلاج الأسنان لا يشمل التقويم والأطقم الصناعية.
وختمت المادة بحكم مهم: هذه الخدمات لا تخل بأمرين:
- ما تقضي به أحكام نظام التأمينات الاجتماعية.
- ما تقدمه الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع منسوبيها من خدمات صحية أشمل مما نص عليه هذا النظام.
فهذه القائمة حد أدنى لا يمنع وجود تغطية أوسع. وتؤكد ذلك المادة 8 التي تجيز لصاحب العمل توسيع الخدمات بملاحق إضافية وبتكلفة إضافية لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى.
وعند الخلاف مع شركة التأمين حول تغطية خدمة معينة يحسن الرجوع إلى نص الوثيقة واستشارة محاميًا متخصصًا في قضايا التأمين الصحي.
مثال عملي
عامل مقيم في الخبر أصيب بألم في أسنانه، فذهب إلى طبيب أسنان معتمد. علاج أمراض الأسنان واللثة مشمول في وثيقة الضمان الصحي التعاوني، لكن لو طلب تقويمًا للأسنان أو طقمًا صناعيًا فلا تشمله التغطية الأساسية بحسب هذه المادة.
شرح استرشادي لا يغني عن استشارة محامٍ في حالتك.
كيف نكتب المحتوى ونراجعهمحامو القضايا المدنية والتعويضات: اسأل محاميًا مختصًا عن حالتك
صف حالتك باختصار وسنرشّح لك محاميًا مختصًا في هذا النظام
محامو القضايا المدنية والتعويضات
محامون يتولّون هذا النوع من القضايا
مكتب المحامي الدكتور علي الربيعي وشركة اتحاد العصر القانونية
مكتب عبدالله الصالح للمحاماة والاستشارات القانونية
أسئلة شائعة عن المادة 7 من نظام الضمان الصحي التعاوني
ماذا يغطي التأمين الصحي الإلزامي؟
الكشف والعلاج في العيادات والأدوية، والتطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة، والفحوصات المخبرية والشعاعية، والتنويم بما فيه الولادة والعمليات، وعلاج الأسنان واللثة.
هل التأمين الصحي يغطي تقويم الأسنان؟
لا، استثنت المادة التقويم والأطقم الصناعية من تغطية علاج الأسنان واللثة.
هل التأمين الصحي يغطي الولادة؟
نعم، تشمل التغطية الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات.
هل يمكن أن تكون تغطية التأمين أوسع من ذلك؟
نعم، هذه الخدمات لا تخل بما تقدمه الشركات والمؤسسات والأفراد لمنسوبيهم من خدمات صحية أشمل.
مواد أخرى عن تغطية وثيقة التأمين الصحي
- المادة 8
تجيز المادة لصاحب العمل توسيع خدمات الضمان الصحي التعاوني بملاحق إضافية وتكلفة إضافية لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أكثر مما في المادة 7.
يجوز لصاحِب العمل توسيع مجال خدمات الضمان الصحي التعاوني ،بموجب ملاحِق إضافية، وبتكلِفة إضافية لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أُخرى أكثر مِّما نُص عليه في المادة ا
- المادة 9
تنص المادة على أن ترتيب الإجراءات الوقائية الصحية، كالفحوصات واللقاحات، للمشمولين بالضمان في المدة السابقة لإصدار الوثيقة يكون بقرار من وزير الصحة.
يتم ترتيب ما يتعلق بالإجراءات الوقائية الصحية التي يخضع لها المشمولون بالضمان بما في ذلك الفحوصات واللُّقاحات في المُدة التي تسبِق إصدار وثيقة الضمان الصحي التع
- المادة 11
تجيز المادة تقديم الخدمات المشمولة بالوثيقة في المرافق الصحية الحكومية عند الحاجة بمقابل مالي تتحمله جهة الضمان الصحي، ويحدد المجلس المرافق والمقابل.
أ - يجوز عند الحاجة تقديم الخدمات الصحية المشمولة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني لحامِلها مِن قِبل المرافِق الصحية الحُكومية، وذلك بمُقابِل مالي تتحملُه جهة الض
- المادة 16
تكلف المادة وزارة الصحة بمراقبة ضمان جودة الخدمات الصحية المقدمة للمستفيدين من الضمان الصحي التعاوني.
تتولى وزارة الصحة مُراقبة ضمان جودة ما يُقدم مِن خدمات صحية للمُستفيدين مِن الضمان الصحي التعاوني.
- المادة 17
تنص المادة على تطبيق الضمان الصحي التعاوني عن طريق شركات تأمين تعاونية سعودية مؤهلة تعمل بأسلوب التأمين التعاوني وفق قرار هيئة كبار العلماء رقم (51).
يتم تطبيق الضمان الصحي التعاوني عن طريق شركات تأمين تعاونية سعودية مؤهلة، تعمل بأسلوب التأمين التعاوني على غِرار ما تقوم بِه الشركة الوطنية للتأمين التعاوني ، و
النصوص منقولة من الموقع الرسمي لهيئة الخبراء بمجلس الوزراء لأغراض الاطلاع، والمرجع عند الاختلاف هو النص المنشور رسميًا. المحتوى لا يُعدّ استشارة قانونية.