نموذج إخلاء طرف

نموذج إخلاء طرف مطابق لأحكام المملكة العربية السعودية

الجهة: ........................، سجل تجاري رقم: ............، الفرع: ............ الموظف: السيد/ ........................، هوية وطنية/إقامة رقم: ............، الرقم الوظيفي: ............، القسم: ............، المسمى: ............ تاريخ المباشرة: / / هـ    تاريخ آخر يوم عمل: / / هـ سبب انتهاء العلاقة: (استقالة / انتهاء مدة العقد / إنهاء من صاحب العمل / اتفاق الطرفين)

أولًا: تسليم العهدة

الجهة	ما يتم إخلاؤه	الحالة	اسم المسؤول وتوقيعه	التاريخ
الإدارة المباشرة	المهام والملفات الجارية	تم / لم يتم	....	....
تقنية المعلومات	الحاسب، الجوال، الحسابات، الصلاحيات	تم / لم يتم	....	....
المستودع/العهد	الأدوات، الزي، المفاتيح، البطاقة	تم / لم يتم	....	....
المالية	السلف والعهد المالية	تم / لم يتم	....	....
السيارات	المركبة ومستنداتها والمخالفات	تم / لم يتم	....	....
الموارد البشرية	إنهاء الإجراءات النظامية	تم / لم يتم	....	....

ثانيًا: المخالصة المالية (تُوقَّع بعد الصرف فقط)

• الأجور المستحقة حتى آخر يوم عمل: (............) ريال سعودي.
• رصيد الإجازات: (............) ريال سعودي.
• مكافأة نهاية الخدمة: (............) ريال سعودي.
• مستحقات أخرى: (............)   المخصوم (إن وُجد): (............)
• الصافي المستلم: (............) ريال سعودي، سُدِّد بتاريخ / / هـ عبر (تحويل بنكي / شيك).

إقرار الموظف: أقر بأنني سلّمت ما بعهدتي وفق الجدول أعلاه. و(أقر باستلام كامل مستحقاتي المبينة أعلاه ولا مطالبة لي قِبَل الجهة / لم أستلم مستحقاتي بعد، وتوقيعي على إخلاء الطرف لا يُعدّ إبراءً من أي مستحق نظامي) — يُشطب غير الصحيح. الموظف: الاسم: ................ التوقيع: ................ التاريخ: / / هـ مدير الموارد البشرية: الاسم: ................ التوقيع: ................ الختم: ................